Keanggotaan

Daftar jadi anggota.

Lengkapi data di bawah ini untuk mendaftar sebagai anggota resmi PBPI Jawa Timur. Pendaftaran Anda diverifikasi oleh admin sebelum keanggotaan aktif.

Paket Keanggotaan

Junior Player(dibawah 18) · Rp 50.000/tahunAmateur Player(KTP Jawa Timur) · Rp 200.000/tahun

Nama Depan *

Nama Belakang *

Alamat Email *

Kewarganegaraan *

Provinsi *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

NIK *

Untuk pemain di bawah 17 tahun, gunakan NIK milik pemain yang tertera di Kartu Keluarga — bukan nomor KK.

Kartu Identitas *

Belum adaBelum ada file dipilihPNG, JPG, JPEG — maks. 2MB

Unggah foto Kartu Identitas (KTP, KK atau IKD) yang jelas dan terbaca. Format: PNG, JPG, JPEG (maks. 2MB).

Nomor WhatsApp *